双胎合并妊高征产妇经硬膜外分娩镇痛顺产

患者，33岁，孕3产1，身高157 cm，体重85 kg，主因第二胎孕32周双胎、高血压3个月、浮肿3个月、阴道排液伴规律腹痛4 h入院。

入院时查体：血压160/110 mm Hg，浮肿Ⅲ度，尿蛋白(+++);宫缩持续45～60 s，间隔2～3 min。宫口开大4 cm，胎位左骶前，胎先露棘平。既往于13年前剖宫产娩一男婴。

诊断：孕32周双胎双臀位、妊娠高血压病Ⅲ度、胎膜早破、瘢痕子宫。因多普勒胎心仪反复探测听不到胎心，怀疑胎死宫内。征求患者家属意见后，同意实施硬膜外分娩镇痛行阴道分娩。镇痛前VAS(视觉模拟疼痛评分)10分，血压180/140 mm Hg。选择L2～3为穿刺点，硬膜外穿刺置管后，给予试验量1%利多卡因3 ml，3 min后以0.15%罗哌卡因15 ml分3次于7 min内注入硬膜外腔，给药后10 min患者诉疼痛减轻，测感觉阻滞最高平面为T10，VAS评0分，Bromage运动评分0分，血压下降至147/97 mm Hg。以后间隔55 min，40 min分别追加注药2次，追加药物为0.1%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼合剂(RF合剂)每次6 ml，追加注药之前测VAS评分6～7分，注药之后能降至4～5分以下。产程进展顺利，于镇痛后2 h 5 min宫口开全，停止给予局麻药，鼓励产妇屏气用力，45 min后第一胎足先露，臀位助娩一女婴，新生儿苍白窒息，清理呼吸道后，急行气管插管，人工通气给氧5 min后自主呼吸恢复，Apgar评分1分，6 min 10分，体重1 950 g。第二胎足先露娩出顺利，Apgar评分1 min 10分，体重2 000 g。胎儿娩出后又给予RF合剂6 ml，30 min后胎盘仍未剥离，助产士手剥胎盘，10 min后将其取出。宫口开全至胎儿娩出VAS评分最高8.5分。总产程8 h，总镇痛时间3 h 45 min，罗哌卡因总量40.5 mg，芬太尼总量36 μg。产后总出血量200 ml。产妇于第3天出院。第一胎于第2天因早产、消化道出血死亡。