CT的检查

电子计算机体层照相术（CT），其能源来自体外的X线故又称X-CT或TCT（transmissionCT）,用高度准直及稳定的X线环绕身体的某一部分做轴向模切扫描。重建的矩阵影像密度代表与衰减系数成正比的CT值，密度（亦称对比度）分辨率很高。CT值以0为水，-500~-1000为气体，+500~+1000为骨骼。人体中钙化或骨化病灶为80~500，凝血块为30~85，血液为20~65，软组织为40~80，脂肪为0~-100.扫描的一般方法有2种：平扫和增强。后者扫描时给病人注射静脉照影剂,以增强不同组织间的对比度,提高诊断质量.近来有动态、薄层、快速、高分辨扫描和CI影像，以缩短检查时间和提高检查质量。模切面扫描可避免前后重叠器官互相掩盖，可同时观察多个器官。利用上下相邻切面形成三维影像，也可做经皮细胞针抽吸活检的引导。　　

对颅内新生物，肺癌，腹腔和盆腔及腹膜后腔的实质器官，特别是肝脏原发和继发肿瘤，肺门和纵隔及腹膜后的淋巴结，显示敏感性很高，对肺、肝、肾瘤的影像学分期被誉之谓“金标准”。它使用的限制：腹部检查时胃肠道需充以不产生伪影的造影剂，影像仅限于横切面，囊性和实质性变化因部分容积效应不易鉴别，体内存留的金属夹和其他植入物易产生伪影，恶病质病人成影质量不佳。　　

来源于血管的肿瘤CT表现如下。　　

1. 颅内血管网状细胞瘤  又称血管母细胞瘤，成血管细胞瘤，良性毛细血管瘤。肿瘤组织不具有恶性征，但与血管畸形不同，术后可能复发，可发生于小脑、延髓、脑桥，脊髓及大脑半球等。肿瘤呈局限性，边界清楚，胶质细胞增生可形成假性包膜，肿瘤大多数为囊性，少数为实质性。CT平扫多数表现为低密度病灶，其CT值略高于脑脊液，其边界清楚锐利，内常可见细小的附壁结节，呈等密度或稍高密度。注入造影剂后增强扫描可见瘤结节强化，囊性区域不增强，病变周围无水肿或有低密度水肿带，可见较粗大的血管伸入病灶。肿瘤较大时，可压迫第4脑室使之移位闭塞，可引起阻塞性脑积水，若肿瘤发生于下蚓部，则可伸入小脑延髓池内。若肿瘤出血时囊内为高密度影或混杂密度影。　　

2. 脊髓内网状细胞瘤  具有丰富的血管，有广泛生长倾向，常见于颈部，有些可长达整段颈髓范围，并向下进入胸部脊髓。近半数伴发髓内囊肿，可发生在肿瘤部位，也可与肿瘤完全分开，在囊壁上有时可见附壁结节，囊壁也偶尔可钙化。CT平扫在肿瘤区出现低密度，多位于颈胸段脊髓，范围较大，脊髓呈现不规则增粗，有时可见多发性致密条状钙化，囊变区域则不增强。除CT外，在脊髓造影可出现部分性或完全性梗阻，不完全梗阻时可发现蜿蜓的血管影，颇似动静脉形，但血管丛较为分散。　　

3. 眼眶内血管瘤  血管瘤是一种最常见引起眼球突出的良性肿瘤。CT平扫可显示球后眼窝或眼球旁有密度略高的软组织块影，呈圆形、椭圆形或结节状，边界清楚，轮廓规整，密度均匀，较大时肿块可推移眼球，视神经和相邻的眼外肌等产生移位或变形，但分界仍清楚。眼眶扩大，骨壁变薄，但无浸润性破坏或异常增生。肿块内可见静脉石，形圆而光滑。增强后病变内均匀强化，将图像放大并调节窗宽观察，病变区可见斑点状和条状结构，但边缘仍十分清楚，有些病变在增强后密度可不均匀。　　

4. 纵隔内血管瘤  纵隔内血管瘤多为蔓状血管瘤和海绵状血管瘤，CT平扫表现为不规则高密度阴影。可发生在前纵隔，位于上腔静脉前方。静脉注射造影剂增强扫描后，肿瘤密度增高，可清楚显示迂曲的血管影。　　

5. 肝脏血管瘤  肝脏海绵状血管瘤斯肝脏中最常见的良性肿瘤，尸检发现率为0.4%~7.3%。以丛状毛细血管为主者称毛细血管瘤。以囊状扩张的血池或血湖为主者称海绵状血管瘤。前者少见并且可向后者转化。临床和影像学上无法区分这两种类型而统称为肝海绵状血管瘤。　　

CT表现：

①平扫出现低密度区，大多密度均匀，边界清楚，也可在低密度区中出现较低密度区，结合病理所见，是由于瘤内血栓形成，有的血栓机化，形成纤维瘤结构，这种纤维瘢痕组织形成的较低密度区其特点是边界清楚锐利。　　

②增强后立即出现边缘性增强，亦有少数病例在开始强化并不出现在边缘，可自中央开始，大多数呈团状造影剂充填。　　

③连续扫描中表现为造影剂自边缘逐渐向中央延伸，或多数增强病灶互相融合，即造影剂在瘤样扩张的血管内弥散，是CT诊断血管瘤的可靠征象。　　

④延迟扫描出现等密度或高密度，其中可伴有或无低密度区。这是肝血管瘤与其他肝内占位性病变鉴别的重要征象。尤其是与肝癌鉴别时，必须延迟5~10min再次扫描以观察病灶的充盈情况，绝大多数肝血管瘤在延迟扫描后均有不同程度造影剂充盈。　　

⑤平扫和增强后均表现为低密度，无强化。这种情况少见。多见于组织学上表现为厚壁型者，即壁内有较多的胶原纤维和纤维细胞，血管腔很小，有的甚至呈缝隙状，造影剂不易进入或很少进入，这样CT表现为增强不明显甚至不增强。　　

⑥少数病例可见部分增强病灶位于原低密度病灶之外，这种瘤体外增强灶即病理学所见的瘤州肝组织中扩大的血管腔及与血管相通的扩大或较宽腔隙的肝窦。当快速注射立即快速扫描时，根据腔隙的大小，即有不同程度的造影剂充盈，几乎与边缘上的团状增强的病灶同时出现，说明瘤体内外血管相通。这征象在原发性或转移肝癌中一直就有，此一征象对肝血管瘤的诊断具有特征性。　　

根据上述征象，绝大多数肝血管瘤均可在CT检查中做出正确诊断，目前的CT术前诊断正确率>98%。肝血管瘤在注射造影剂后CT表现为瘤内不同程度增强现象主要取决于瘤体内的组织学类型。薄壁型者腔隙扩张显著，造影剂进入较多。由于腔壁内一般并无肌肉组织，进入腔内造影剂停留较久，且可逐渐弥散，在CT延迟扫描时最终可表现为等密度。厚壁型由于纤维组织较多，腔隙很小，造影剂很难进入，以至CT表现无明显强化。曾有人将肝血管瘤CT检查技术归纳为两快一慢，即快速注射造影剂和快速扫描以及延迟扫描。若能在检查技术上按规范操作，肝血管瘤的CT诊断并不困难。　　

6.脾血管瘤    

一般认为是脾血管组织异常增生所引起。可以是原发性脾血管瘤，也可以是系统性血管瘤病的并发性病变。病变可分为结节型和弥漫型。结节型可为单结节性或多结节性，往往无明显包膜，有时可见含血块的囊腔形成。单结节脾可不肿大。多结节性常伴随脾肿大。弥漫型整个脾脏显示为海绵样甚至是囊样外观，多伴有脾肿大。　　

脾血管瘤的CT表现特殊，可表现为腔内出现单个或多个圆形低密度灶，弥漫型则表现为弥漫性细小圆形低密度，境界清楚，密度均匀，CT值在40~55HU(HU为汉普森单位，相当于1/5红斑量—审注)之间，明显高于水的密度。静脉注射造影剂后明显强化，可见造影剂充填逐渐变为等密度，这是与脾脏内的其他囊性肿块鉴别的要点。　　

7．肾脏血管性肿瘤　　

（1）肾血管瘤平滑肌脂肪瘤（错构瘤）：由肾间质发生，肿瘤由不等量的平滑肌、成熟的脂肪组织和异常的血管组成。多见于女性，40%~80%伴有结节性结节性硬化症，病变小者仅2~3cm，大者直径可达20cm，可位于肾皮质或髓质，伴结节性硬化症者常为双侧性。生长 缓慢，瘤体长大后可使肾盂盏受压变形，肿瘤也可越过肾包膜进入肾周围间隙，但无破坏与浸润现象，也不发生转移。　　

CT表现根据肿瘤内3种成分数量上的不同而有不同表现。在多数肿瘤表现为软组织密度与脂肪密度混杂肿块。可呈分房或分隔，边缘清楚，可呈分叶状。CT可测出其中的脂肪密度，CT值约在?—40~—120HU之间，由此点不难做出诊断。一般肿瘤内无钙化物质存在，当肿瘤主要由平滑肌和异常血管构成而脂肪成分很少时，或因肿瘤内有出血掩盖了脂肪成分。肿瘤仅表示软组织密度，此时难与肾脏其他肿瘤鉴别。偶而，此类肿瘤在CT上仅表示为完全是脂肪组织的肿块，而看不到平滑肌和血管的成分，此时不易与单纯的肾脂肪瘤鉴别，注入造影剂后除脂肪区域的低密度无增强外，其余部分均有明显的强化。　　

（2）肾血管瘤：临床上罕见，一般体积较小，大多位于肾实质内，单发或多发，可为毛细血管瘤或海绵状血管瘤结构。CT表现为圆形或卵圆形实质性肿块，边缘光滑，界限清楚，平扫时肿瘤密度较正常肾密度略高，瘤内或瘤周有时可见到细微的小钙化灶。注入造影剂后瘤体可呈不同程度的增强，但一般不如正常肾实质增强明显。　　

8. 软组织血管瘤  

CT所具有密度分辨率和空间分辨率对软组织肿瘤的检查特别有利，因而不同原因引起的软组织肿块CT是除MRI以外较好的检查方法。由于软组织与脂肪之间的密度差异，CT可以由周围脂肪衬托下显示血管阴影，这种密度上的差异也可使每一肌肉之间具有清晰的分界。基于这种区分不同结构的能力，CT对排除或证实软组织肿瘤，寻找神经血管束并确定与肿块的关系，以及明确肿块在软组织中或骨附近的分布等均较敏感，并能提供肿瘤邻近组织情况。　　CT的主要缺点在于对解剖上脂肪较少的部位由于缺少对比不易区分正常组织与病变组织。另外，肿块与周围肌肉密度相等或两侧并不对称现象时，均不易发生肿块，软组织肿块的大小由于周围水肿或出血容易导致错误估计。　　

目前公认，CT对软组织肿瘤的术前诊断具有重要的价值，Weekes等回顾分析了84例原发性和转移性软组织肿瘤的CT表现，原发性肿瘤中85%CT能清楚显示肿瘤的解剖关系，以臂、大腿、躯干显示最清楚，颈、肩部最差，84例中仅2例恶性肿瘤有骨侵犯；15例可见钙化，其中恶性10例，良性5例；6例有单发或多发似静脉石的圆形钙化，5例为动静脉畸形或血管瘤；6例不规则钙化均系恶性肿瘤，3例广泛钙化者见骨外骨肉瘤（2例）和滑膜肉瘤（1例）；23例密度不均匀病例中恶性肿瘤17例；33例多组肌肉受累病例中，28例系恶性；有14例恶性肿瘤其附近脂肪层模糊不清；22例良性肿瘤边缘光滑锐利；边缘模糊不规则的42例中，恶心占39例。24例的血管和神经受累，但CT不能区分。转移性肿瘤与原发性恶性肿瘤者CT表现相似，大多表现为边缘不规则，脂肪线模糊不清，多组肌肉受累等。64例CT清楚显示解剖关系的病例中，56例（88%）可根据CT表现判断良恶性。有的可定性确诊，但不典型者不能区分良恶性，良性肿瘤通常边缘清楚或有包膜，密度均匀一致。而恶性肿瘤则边缘模糊不清楚，密度亦不均匀。　　

位于皮下脂肪组织中的血管瘤，由于血管瘤与脂肪组织之间密度差异显著，CT能清楚显示血管瘤病变阴影，但深部侵犯累及肌肉组织海面状血管瘤，由于两者组织差异不大，有时显影不清楚，在静脉注射造影后增强扫描，血管瘤立即出现边缘性增强，并向中央延伸显示清楚的血管瘤病变阴影。