食道癌的放射治疗

　　食道癌对放疗的敏感性，根据病理大体分型，腔内型和蕈伞型较髓质型敏感，溃疡型和缩窄型对射线的敏感性较差。

　　(一)适应证和禁忌证

　　1.根治性放疗适应证 患者一般情况好或中等;无远处转移，病变不超过7cm;病变适宜外科切除，但患者拒绝接受手术治疗。

　　2.相对禁忌证 恶病质、穿孔、CT证实有严重的气管或大血管受侵，或严重的胸背部疼痛，白细胞升高等。

　　3.姑息性放疗 对某些视为根治性放疗禁忌证的病例，若患者一般情况好，可以给予姑息性放疗，其目的是缓解症状，如解决进食问题，一些对放射敏感类型的病灶，通过放疗可以缓解吞咽困难、止痛等。部分患者经姑息放疗，肿瘤得到缓解缩小后，根据患者病情，可以考虑改为根治性放疗。

　　(二)放射治疗技术

　　1.照射野的设计 根据食管钡餐造影和CT检查结果，在模拟定位机上吞钡定位。有条件者采用TPS计划优化照射野。近年来CT模拟定位计划系统的应用，可以使食道癌放疗设野更加精确，对颈段及胸廓入口处食管肿瘤尤为适用。照射野的长度，在模拟机下观察者，一般超出病变上下端各3 - 4cm，宽度根据CT 检查结果。如无明显外浸一般5 -6cm;如果外浸明显或伴淋巴转移，照射野适当放宽至6 -8cm。常规采用3 野照射，即前1个垂直野，后2个角度野。患者仰卧位，机架角正负1200 - 1300，根据二维TPS 显示，此种方法剂量分布比较合理。使脊髓和肺的照射量在正常耐受范围内。颈和胸上段食管由于与脊柱距离近，采用常规3野照射时往往脊髓难以避开，此时可以采用两个前野角度照射，机架角正负450 -50。或用左后右前斜野以避开脊髓为原则。有时上段食道癌患者由于脊柱弯曲，上端几乎近靠脊柱，两后斜野照射时上端脊髓无法避开，如遇这种病例可以采用不规则野，将上端靠脊柱侧用铅块遮挡。若用CT模拟定位、采取3维CRT 技术，会取得优化的放疗计划，治疗更理想。

　　2.照射剂量 有关食道癌的根治性放射剂量，根据多年研究认为，适宜剂量为60 -70Gy研究者分别以4 个剂量组进行统计发现：41 - 50Gy组，5 年生存率为3. 5%，10 年为0%;51 -60Gy组，5 年生存率为9. 2%，10 年为5- 6%;61 -70Gy组，5 年和10 年生存率分别为15.9呒和6.6010;大于70Gy剂量组，5年和10年生存率各为4.6%和1.1%。

　　医科院肿瘤医院总结经放疗手术切除标本的病理检查结果：无癌率在40Gy以上为24%，50Gy以上为33.3%，60Gy以上为31.8%，70Gy以上为33%。可见食道癌放射治疗局部切除标本的无癌率与剂量增加并不完全成正比。60Gy以上再增加剂量并未明显提高生存率。

　　临床工作中发现，治疗剂量达40Gy时如果病变缩小不明显再增加剂量也不会有效。此时，在患者能够耐受手术和病变位置合适的情况下，应争取手术治疗。