新医改探索医师多点执业 医生将成为自由职业者

新医改直指这一痛点??其根源是中国医生依附于医院，而不是属于全社会。医术高明的医生禁锢在大大小小的“单位”里，医疗行政化的倾向使得资源畸形配置；医生从属于医院，既不能作为一种核心资源而受到重视和栽培，也无从充分体现价值，靠“走穴”等灰色地带牟利的现象并不少见，更难以谈及创新；而当医生牢牢依附于医院，犹如被捆上战车，在“潜规则”面前绝难独善其身。

　　新医改方案的出台，带来了解放医生的曙光，多点执业合法化的新规定，将使医生合法地获得体面的收入，而不用借助红包和大处方的黑色或灰色路径。

　　当然，这还只是一个开始。对于当前医疗行政化以及医生人身依附关系问题的解决，仍有诸多障碍需要扫除。

　　医生解放了，同时获得解放的，一定不仅仅是医生。

　　中国医生需要怎样的解放？

　　多点执业主要不是解决收入问题，而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动问题，解决医疗资源分配不均的问题

　　《?望东方周刊》记者肖强 | 北京报道

　　“医改要成功，必须获得600万医务人员的真心支持。”一开始，北京协和医院过敏反应科主任尹佳就抛出了自己的观点。

　　一同接受本刊记者采访的五位协和医院的专家，对此深表认同。

　　“把患者跟医生搞成对立面，这就过了，我们不是敌人，我们是合作伙伴。” 协和医院麻醉科主任黄宇光说。

　　穷医生富医生

　　72岁的协和名医罗爱伦近来心里不是太痛快。

　　为了给年轻医生发展空间，2000年，罗爱伦主动辞掉了麻醉科主任一职。2008年7月，她又主动办理了退休手续。“你想不到吧，我做了48年医生，退休工资才3140块，加上补贴不到4000。”

　　罗爱伦给本刊记者讲了一个协和医院感染内科老主任李邦奇的故事：几年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院费，最后还是他们一帮协和老教授瞒着他凑齐了几万元住院费。

　　据罗爱伦所知，她在香港行医的一个朋友在美国、上海、香港都有房子，退休后每月还有18万港币退休金。“人家看见我们就像看见穷光蛋一样。”

　　“为什么一些医生不顾尊严地要去拿红包？因为他收入低。美国的麻醉护士年薪8万美元，麻醉大夫年薪25万～30万美元，所以你给他红包是侮辱他。如果是少数人拿红包，那该批他，如果80%～90%的医生都靠拿灰色收入来维持一个比较好的生活，那就需要政府在制定政策上给予关注了。”黄宇光说。

　　尹佳介绍，协和医生不能拿药品加价回扣，像她这样在职的主任医师，基本工资2000多元，加上奖金每月能拿到8000元左右。如果休假，则拿基本工资。

　　“有人说，你跟普通老百姓比比，我说那你知道培养一个医生要花多少钱？除了中小学，你需要花10～15年才能成为一个入门的医生。真正要比较成熟，一般也就30多岁了。医院是个知识密集型的单位，我们医院年轻的住院医生都是博士以上，护士都是本科。但我们几乎都是超负荷工作。我有次问飞行员，为什么你们工资那么高，他说是为了安全，就是要让飞行员脑子里只考虑飞行。其实医生也一样呀，为什么不能给他高薪，让他脑子里只考虑看病呢？”协和医院呼吸内科副主任许文兵说。

　　与北京市第六医院相比，协和医生的收入算是高的了。

　　北京市第六医院是一家二级医院。该院副院长危天倪向本刊介绍，该院医护人员的平均年薪是5万元左右，最低为3万元。作为副院长，她的年薪5.5万元。

　　由于收入问题，一二级医院和社区医院近年来医务人员的流失相当严重。

　　第六医院每年招聘约20名大学生，几年之后，流失率达30%～40%。“有去药厂卖药的，收入是医生的四五倍到十倍；有去医疗器械厂家的；有去保险公司的；还有调到更好的医院去的；也有考研走了的。”危天倪说。

　　危天倪透露，第六医院的儿科和精神科医生奇缺，因为这两个科风险太大，待遇太低。即便以药养医，儿科的用药很少，也没有那么多检查、治疗，所以根本养不起。“我们原来的儿科，仅主任医师、副主任医师就有四五个，有一个病房，到现在就一个门诊，医生就剩四五个了。”

　　“我们那时候学医的大多数都是干部子弟，罗教授他们那拨都是书香门第，有钱人家的孩子，现在的医学生都是穷人家的孩子，家里条件好的都愿意学金融。”尹佳说。

　　现场接受本刊集体采访的协和专家，没有一个专家的子女是学医的。

　　在一份呈给中央领导的报告中，尹佳写道：“2001年至2006年，我国乡村医生人数减少了30万，北京一些远郊区县已出现‘有室无医’的情况，约66.7%的村卫生室只有1名村医，人数多于3人的村卫生室仅有12.5%。”

　　医生是不是全能的

　　“我根本不认可看病难。看病难吗？到大医院和知名专家那里看病是难的，但你到社区医院，想看哪个专家看哪个。”协和医院急诊科副主任王仲说，看病难的实质是医疗资源分布不均。

　　危天倪介绍，她所在的北京市第六医院医疗水平能达到三级乙等，但病人还是愿意去大医院，第六医院目前的就诊量的确不饱和。

　　接受本刊采访的医生几乎都认为，造成医疗资源分布不均的一个根本原因是，中国的医生是依附于医院，而不是属于全社会的。

　　“开个玩笑，本来你在火车上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原来的政策，你去救人没准算是非法行医，因为你在火车上没有行医执照。” 许文兵说。

　　北京天坛医院副院长王拥军介绍说，医科毕业生进入医院是住院医师，5年以后晋升到主治医师，再过5年根据考核晋升为副主任医师，然后再晋升为主任医师，一共四级。中国医生评职称工作年限是一个基本条件，也考外语，“这是很怪的，不会外语不能当大夫。”也有群众评议，升高级大夫要参加答辩，还有笔试，有些还需要发表的论文。“有些论文的规定太死板，比如一个县医院的大夫，你何必让他写什么论文呢？”

　　“我们现在要求医生是全能的，临床上要什么病都能看，还要负责教学，还要写论文，但国外的医生有两种选择：一种是一辈子不写文章，做一个很好的临床医生；一种是做科研。”许文兵说。

　　“医学是经验学科，是晚熟学科，要求每个医生都写能发表的论文是很难的。” 罗爱伦说，“林巧稚、张孝骞等大名医都没有写过一本书。”

　　“为我所用，不为我所有”

　　医生依附于医院的结果是，“同一个级别的医生、不同医院的医生水平差距很大，没准某个县医院的主任医师还不如我们这里的一个住院医师呢，光看职称怎么能衡量一个医生的真实水平？如果医生变成了自由职业者，职称其实没有太大用处。美国的医生是没有职称的，我聘不聘你是根据你的本事。”王拥军说。

　　危天倪介绍，这些年来，北京市第六医院其实一直在从协和医院、人民医院、肿瘤医院聘请客座教授。医院每个月给客座教授2000元劳务费，后者每月来第六医院两次，查房、会诊、讲课。危天倪说，从管理者角度出发，她希望这些专家“为我所用，不为我所有”。

　　“世界上绝大多数国家的医生都是自由职业者。新医改允许医生多点执业，这是走上了正确的轨道。美国的医院就是个空架子，医院要聘用我当神经科主任，这个队伍就是我组建，我跟医院之间就是个合同关系。有合同法来规范，医院也省去很多人事问题和离退休负担。”王拥军说。

　　美国是由医生行业协会评定医生资质，考过一个试取得一个资质。另外，在协会里，医生的每一次医疗事故都有记录，保险公司卡得特别紧，而这些记录都是联网的。

　　“美国规定，医院要聘大夫，大夫的医疗责任险一半是由医院付，有的医院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，这个医生就不好找工作。所以医生的水平不应该由医院来评估，而应该由第三方行业协会来评估。”

　　在王拥军看来，在目前的管理体制下，多点执业面临的第一个问题是中国医生不是社会化的，而是挂在一个医疗机构。“比如，我现在是天坛医院神经科大夫，换另一家医院行医我就是非法的。在执业社会化前，多点执业不能改变医生对医院的依附关系，因为你的人事档案还放在医院，社保还在医院。”

　　“多点执业当然会增加管理难度，但好处远远大于坏处：一是对患者好，患者在其他场合见到名医就会多一些。二是对医生也好。比如，在美国，有些医生在公立医院挂个名，年薪才1美元，主要在外面执业。不挂名他不能当教授。私立医院诊所是他自己的。三是对公立医院也有好处。比如，卫生部推崇的三博脑科医院，就是我们医院出去的三个博士开的。他们是我们这里优秀的业务骨干，因为你不允许多点执业，他就只能出去。”王拥军说。

　　“多点执业是医生增收的一个渠道吗？”本刊记者向多名受访医生发问，但得到的回答却不尽相同，医生们的意见可以归结为：如果技术性服务的收费可以顺利上调，政府的补贴也能到位，多点执业就会改善医生的待遇，反之他们的待遇则会减少。

　　“多点执业主要不是解决收入问题，而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动问题，解决医疗资源分配不均的问题。” 危天倪说。

　　我们需要的是给政策，而不是给钱

　　新医改提倡医药分家，医改后，医院可以提高技术性服务收费标准，这意味着以药养医将成历史。

　　王拥军向本刊介绍，此前，医院的收入来源很大一部分是药品加价，历来的政策都是中药加价25%、西药加价15%。医院管理者并不愿意以药养医，因为这样“给人感觉院长像商人”。因此，医药分家对缓解医患矛盾是件好事。

　　“我们现在执行的还是上世纪90年代的价格体系，医院不堪重负。比如，我们医院的神经外科的服务中，每台手术都会赔1100多元，这是因为技术进步了：过去用裸眼做手术，现在用显微镜；过去用止血钳，现在用止血海绵；过去开颅用锯，现在用铣床。这就会造成技术越好的医院成本越高，因为收费是一样的，所以就亏本。” 王拥军很赞成提高医生的技术服务收费。

　　对此，北大人民医院院长王杉却感到难度较大。“现在任何一种公共产品的价格调整都是要听证的，大家都在喊贵呢，你能提上去吗？”

　　况且，提高技术性服务收费不可能弥补医院因药品加价销售产生的损失，因此，在新医改中，政府承诺，将加大财政补贴，用于医院大型基建、设备购置、学科发展及其他政策性亏损时。这一点，一些医院管理者和医生还有些担忧。

　　王拥军介绍，天坛医院2008年政府给了7000多万元补贴，医院实际支出8个多亿。所以他担心，“即使国家一次性把8700亿元投进去，也不一定能马上解决看病贵、看病难的问题。东部很多地方会容易一些，西部财政很困难，是否有能力大面积补贴医院呢？取消药品加价如果和其他的补偿机制不同步，医院是支撑不下去的，因为目前大多数医院是不赢利的。所以，政府在改革中把时间做成无缝连接是关键。”

　　王拥军认为，需要厘清什么是基本医疗，什么是非基本医疗。“国家承担基本医疗补贴，非基本医疗就由市场自身来解决，特殊医疗服务应该由利益相关方去协商解决。”

　　“政府不可能完全补贴医院的亏损，因此应该允许医院用高端医疗服务挣的钱来补贴普通医疗服务的亏损。不要一味限制高端医疗，因为社会上确实有这个需求。政府可以给一个限制，比如协和医院每年需要完成多少普通医疗服务，每个医生也给个任务，任务之外的高端医疗，你不用去管他。”尹佳说，“大家都希望过好日子，但好日子不能指望通过国家给高工资来实现。”

　　“原来是以药养医，现在要断掉这条线，但还需要把医务工作者的手脚放开。而我们医务工作者不需要别人同情，我们需要的是给政策，而不是给钱。”黄宇光说。在医疗行业内部，有这样一些“背叛者”?? 原上海某地段医院理疗科医生陈晓兰，湖南娄底市中心医院的胡卫民，安徽医科大学第一附属医院张曙，四川省达州市开江县医院外科医生肖启伟，等等。他们抵制红包、反对大处方、抵制回扣、举报假冒伪劣医疗器械，向公众揭开了看病贵的惊人真相。

　　这几个似乎背弃了整个群体利益和“潜规则共识”的“另类医生”，他们所针对的，与其说是红包、回扣，毋宁说是让医院、医生难以独善其身的牟利体制。

　　当医生牢牢依附于医院，就像被捆上了战车，很难挣脱“潜规则”；而在这种依附关系松动之前，即便这些“背叛者”以极端的姿态挣脱了“潜规则”，依然难以顺心如意。

　　这似乎已经不仅仅是个道德问题。

　　继续做着举报前的调查

　　陈晓兰坚持不让记者去她家采访。而且也不喜欢拍照。

　　“家里乱七八糟的，水斗也坏了，淋浴器也坏了。整个人很憔悴，太狼狈了。比离婚那会儿还狼狈。让大家看了，想举报的人都不敢跟上来了。”

　　这个普普通通的上海中年女人，坚持12年举报违规医疗器械、假药、黑心医院，曾经被评为2007年度“感动中国”人物，入选“影响中国医疗改革人物”。

　　4月20日，面对《?望东方周刊》记者，她平静地述说着自己的故事，一派上海邻家妈妈的温和。

　　不希望媒体把她描述得很寒酸，陈晓兰听取女儿的建议，特意戴上了一枚金戒指，那是前些年女儿送给她的生日礼物。

　　1997年，在上海市虹口区广中路地段医院理疗科工作的医师陈晓兰，开始举报假冒伪劣产品??光量子氧透射液体治疗仪和配套的石英玻璃输液器。至今，被她揭露的各种医疗器械达20多种，其中9种假劣医疗器械被查处。2007年，她举报黑心医院上海协和医院，最终该医院被查封。

　　陈晓兰说，自己1998年被虹口区广中路地段医院开除，三年后，在市相关领导的安排下，到新单位工作，2002年因为举报，院方按照工人编制迫使50岁的她提前退休。

　　2009年，陈晓兰已经56岁了，到了正式退休的年龄，却至今没有领到退休金，也没有四金。可她还在继续做着举报前的调查。

　　最便宜的偏偏是最稀缺的资源

　　湖南娄底市中心医院的胡卫民似乎比陈晓兰幸运一点，至少他仍然可以当医生。

　　2005年，胡卫民向媒体痛批娄底中心医院院长杨志毅公开推行开单提成、乱收费、虚高药价等腐败行为。

　　胡卫民坚拒红包，不开提成药，不安于为医院创收，却下社区服务，搞疾病防治科普宣传，对所接诊的病人建立健康档案和随诊档案，进行大型数据库健康管理和网站管理。

　　他说，由于受到了院长的打击报复，最终导致妻离子散。

　　因为孩子，以及舍不开自己积累多年的患者健康档案，胡卫民先后两次辞职，最终未成。(见本刊2008年第36期报道)。

　　2008年12月12日，打击胡卫民的院长杨志毅最终因受贿罪，被判处无期徒刑。

　　“2008年卫生部聘我为健康中国2020战略规划专家组人员，参与国家层面的卫生中长期规划的部分研讨工作。”胡卫民对本刊说。

　　本刊记者采访他的时候，正值周末，他的日程仍然排得满满的：周六上午坐诊，下午参加娄底市政协会议，周日上门到两个病人家中，进行高血压治疗。

　　不过，这位摩托车医生在周六回家的路上，出了车祸，一只脚被压伤。

　　“明天去看病人的安排看来要取消了。”躺在病床上的胡卫民说。

　　目前，胡卫民担任湖南娄底市中心医院高血压防治中心主任，一直践行着他的诺言，推行低廉有效的防治方法。

　　娄底文化局的一位心血管病患者，过去看病、住院花费很多，有一年甚至花了5万多元，这几年经胡卫民指导，在治疗上只选对的不选贵的，配合调整心态，调节饮食，适量运动，身体状况明显好转，医疗费用逐年下降，已连续四年没有住院治疗。

　　胡卫民的社区预防科普工作越努力，成绩越明显，患者的健康状况就越好，老百姓当然很欢迎，但离医院“创效益”的要求却有点远。

　　“医院对医生也是要看业绩的，这个业绩通俗点讲就是钱。比如一年的营业额到多少，一个科室可以创收多少。”胡卫民说，“原来的院长说我的工作只有社会效益，没有经济效益，曾要调我去工会工作，等于要我下岗。”

　　时至今日，“原来的助手被调走，高血压防治中心就我一人，数台医疗设备一直闲置着，办公室的牌子先后16次被砸掉。”说起这一切，胡卫民显得很平静。

　　而让他伤心的是，娄底市中心医院，每年200多人的“优秀员工”称号，5年来，他一次都没有评上。

　　这家医院有一套自己的评价体系，标准包括，政治表现、业务能力、医德、有无医疗差错责任事故等指标，“唯一缺的就是公众和患者的评价。”胡卫民说。

　　2008年8月，胡卫民第二次正式提出辞职时，一位院领导曾对他说：“全国哪个医院没有开单提成、医疗回扣？一个人的力量和全国医院作对，你不觉得自己的力量太渺小了？你改变不了！”

　　我们没有做无用功

　　张曙一直很纳闷，为什么他在2006年的举报，至今毫无结果。

　　他在举报信中说，他所在的医院??安徽医科大学附属医院，医生收受回扣，并且在基建及物资采购上存在腐败。

　　他的信被有关部门批转到省里，调查之后，不了了之。

　　不仅如此，2008年，安徽医科大学附属医院还被评为“医德医风示范单位”。

　　很多医生认为，在医生和药商扯不清关系、开大处方以增加收入的潜规则盛行之下，吃医药回扣见怪不怪。一位老教授，为救治病人累倒在地，而背后，回扣也照拿不误。

　　2006年，张曙在接受媒体采访时曾经感慨：“医院已经形成了完整的回扣网络，药品回扣已经让医生无处藏身。”

　　2005年下半年，由四川原开江县医院外科医生肖启伟的举报掀起的医药反腐风暴，致使128人被查办，涉案金额近千万元，其中36名医院院长、副院长和一批设备处处长、设备科科长落马。

　　事发之后，肖启伟却被迫远走他乡，到山东一家民营医院担任医务总监、医科器械采购委员会主任等职。不过，不到5个月，肖启伟就匆匆结束了山东之旅，转战重庆万县。在向媒体陈述离开的原因时，肖启伟曾经透露，加盟山东民营医院，是因为这家医院没有医药回扣现象，他谋划在医院建药品超市，根治药价贵，但最终失败。肖启伟从中看到的，是药品流通领域同样惊人的潜规则。

　　但随后，他又看到了比药品回扣更严重的医疗器械回扣，不得不再一次离开。至今，他已淡出人们的视野。

　　胡卫民对《?望东方周刊》说，现在医药行业有“三高三低”。“三高”即药费高、手术耗材费高、检验费高；“三低”即医生工资低、护士工资低、手术费低。最便宜的偏偏就是最值钱、最稀缺的资源，现在最需要的就是解放医生。

　　正是由于医生的工资低，在很多人看来，拿红包理直气壮。即便是揭露医药回扣腐败风气的张曙，在刚开始拿回扣的时候，也“觉得医生很辛苦，工资又不高，风险大，合理用药拿一点回扣是可以理解的，但为了拿回扣开药方就有点过分了”。

　　1999年底，医院派张曙去北京学习，和来自全国各地的医生交流后他发现，回扣随处可见，一些地方的回扣风更厉害，品种更多，数额更大。

　　而且，他发现大多数医生都认可回扣的合理性，大家都认为他的举报行为是错误的。

　　“一条鱼死了可能是鱼的问题，一塘鱼都死了恐怕是塘有问题。”

　　2009年新医改方案公布，强调了医疗机构的公益性。

　　“新医改的方向，跟我们的主张大方向是吻合，至少可以说，我们没有做无用功。”张曙说。

　　胡卫民从新医改中看到了希望，“不但突出了公益性，还提出了预防为主的方针，这与我多年坚持的从医理念是一致的。”而多点执业则意味着，今后医生可以靠专业技能和医德获得收入，而不是靠红包、药费和潜规则。

　　“允许医生多点执业不仅将医生推向了市场，也将医生的道德口碑、技术口碑推向了市场。医生的道德水平、技术水平如何，不是医院说了算，而是市场说了算，市场成了医德医风考核的考官。”胡卫民说，他希望自己能够成为新医改后第一批去社区和基层医院多点执业的合法医生。