大病保险保得住大病吗？全面推开，资金扛得住吗？

【新闻背景】

　　2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

　　目前，已有27个省份出台了实施方案，130多个城市开展了试点。从实施的效果来看，大病保险保得住大病吗？全面推开，资金扛得住吗？

　　对话人：南开大学卫生经济与医保研究中心主任 朱铭来 世界银行高级卫生经济专家

　　一问：该按病种报，还是实际费用报？

　　编辑：有的地方按照发生的大额费用进行报销，有的地方按大病病种报销。这两种报销模式有什么区别？各地报销标准是否达到50%？

　　朱铭来：从管理角度来看，按病种来报销相对科学，因为报销目录比较明确，可以比较好地控制医保的支付风险。

　　不足之处在于，对病种的保障规定过于刚性，随着医学技术的发展，很多病种的定义不断发生变化，很多病例难以区分出属于何种病种范畴，在保险公司赔付的时候容易产生纠纷。按费用报销则不存在该问题。

　　从去年运行情况来看，试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。

　　但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响，合规费用范围并不一致，造成各地参保(合)患者的个人承担比例会有所不同，差异比较大。

　　《通知》提到，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度。对这3个重大问题的研究非常有必要，最好能对合规费用范围作一个指导性的界定，更好地降低参保(合)人的家庭医疗费用负担。

　　记者：山东较早在全省推行新农合大病保险制度。从实际运行情况来看，山东省大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点，实际补偿比达到68.71%，高于国家关于“实际支付比例不低于50%”的政策要求。该省大病保险制度去年底已推广至城镇参保居民。

　　从青海省保监局了解到，截至2013年11月，大病保险累计结报31953人次，结报金额达到17567.97万元，件均结报金额5498.07元，人均赔付率76.63%，也超过国家50%的要求。

　　二问：只交20元，保得住大病吗？

　　编辑：目前各地的筹资标准在人均20元左右，但按照当时国务院医改办对一万多个数据的测算，要达到人均筹资40元，才能有效缓解因病致贫。20元的筹资水平是否够用？医保结余能用多长时间？

　　朱铭来：是否够用，要结合当地的发病率、合规费用范围、报销额度、共付比例等来看。我们的研究团队曾经进行过测算，短期以内，医保结余资金应该够用。

　　但是，我们的研究依据的是各省省一级公开的医保信息，假定了一定的发病率、基本医保结余水平、明确的病种费用等，实际情况是各地城乡大病保险大多以市县两级为统筹单位，没有到省一级。各地发病率、经济发展水平、医保支付能力也差异很大，不能一概而论。

　　张硕：疾病造成的灾难性支出，具有公共产品的性质，应由社会保险来承担。与国内医保设立封顶线的做法不同，国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点，即参保人看病的自付费用达到一定水平，新增的费用就全部由保险来承担了。

　　当然，我国现有基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障，因此考虑建立大病保险和大病保障，也是一种过渡办法。

　　记者：山东、青海实施效果相对好一些。

　　山东省新农合大病保险以省为统筹单位。因此，虽然人均筹资水平只有15元，但是统筹层次高，基金池子大，更好地发挥大数法则的优势，在一定程度上防止了家庭灾难性卫生支出。

　　截至去年9月底，大病保险累计补偿大病患者30.14万人次，合计花费医疗费用31.37亿元，新农合及大病保险实际补偿20.95亿元，其中大病保险补偿4.06亿元。

　　青海筹资水平几乎是全国最高，达到人均50元，效果也是最好的。合规的费用报销目录达到1113项，几乎是全国最宽的。受益大病保险政策，大病参保(合)患者人均自付不到7000元，个人支出占比不到25%。其中报销额度最高的患者达到24万元。

　　2012年青海农牧民人均纯收入为5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就诊1.5次计算，上万名患者家庭避免陷入因病致贫境地。

　　三问：医保资金扛得住吗？

　　编辑：大病保险的介入，提高了参保患者报销额度。由于医疗需求具有趋高性，患者容易流向更高层次的医疗机构，更多人到异地大城市大医院看病，医疗费用不断攀升，增大医保资金的支付压力。如何规避超支风险？

　　记者：山东主要采用“事前、事中监管”和“事后双审核”的方式。两家商业保险机构建立专业服务队伍，对定点医疗机构的政策执行情况进行实地监督。同时，通过新农合和商业保险机构“双审核”，剔除了治疗过程中不合理的药品和诊疗项目。

　　青海还利用卫生信息化手段、单病种付费、总额预付制等方式，实时监控费用增长情况，对21类重特大疾病、104种疾病实行单病种付费，排名前十位的大病治疗次均费用不到2万元。

　　朱铭来：从长期来看，无论我国还是世界上其他国家，都存在医疗需求快速增长的趋势，尤其是那些人均收入更高的发达国家。这对于医保基金的收支平衡运行来说，是一个巨大的挑战。根据我们的测算，在两三年内一些省份很可能面临医保基金赤字的问题。为此，我提出3方面的建议：

　　科学测算大病保险的费率。应该建立稳定的财政投入预算机制，福利是有刚性的，不能财政有钱的时候看病就很松，财政没钱的时候看病就管严了。中央、地方财政应该科学合理分责，维持大病保险健康持续运行。

　　强调大病保险和医疗、医药等方面改革的整体联动，否则无论怎么开源都难以使制度持续运行。比如对20个大病病种的诊疗路径、支付方式和费用应该是比较明确的。再如很多大病发生在异地，将来推进异地医保结算，这对于大城市来说，会加大医疗服务负担。因此推进大病异地结算，要和医疗资源合理配置、费用控制等医药体制改革配套推进，确保医保基金健康运行，保证服务质量。

　　建立大病保险的评估机制。每年都要有年度评估报告，把大病保险的收、支、结余情况，公司参加竞标的价格、提供的服务和信息平台建设等相关内容进行公布，信息公开透明有利于大病保险的可持续发展。

　　张硕：还有一个办法就是，将各项基本医保制度进行衔接，放大医保的抗风险能力。世行农村卫生项目在陕西旬邑就开展了大病的二次补助，动用了各方面的筹资，如财政、社会慈善资金、民政医疗救助资金等，构建了大病救助资金。