重症医学：综合与专科应共同提高

　　本报记者 李颖

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　　作为现代科学技术飞速发展的重要成果之一，重症医学近年来取得了长足的进步。广义的重症医学包括：“综合重症医学”及各“专科重症医学”，二者都是独立发展而来的，在重症医学的历史长河中，均表现出了其不可磨灭的功勋。

　　广义重症医学飞速发展

　　“随着医学技术的发展及对于临床技术要求的不断提高，当前重症医学面临的问题是综合和专科重症二者需要互相借鉴、融合、共同提高，最终使双方相得益彰，使专科重症医学的治疗宽度更广，同时也使综合重症医学深度更深。”日前，中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会主任委员、中国医学科学院阜外心血管病医院重症监护主任张海涛教授指出：各独立的专科重症之间需要互相联合，即先横向融合再纵向融合，共同充实、丰满重症医学的内涵。

　　张海涛教授表示，进入20世纪60年代以后，科学技术的进步为重症医学的建立奠定了充分的硬件基础：多参数床旁实时心电监测、血流动力学监测、血气电解质等快速内环境监测等，为实时机体生命体征监测提供了可能。各种功能完善正压呼吸机、床旁超声、血液净化技术等安全、方便、及时、有效地应用于临床，使脏器支持成为可能。更多有效抗生素的出现、肠外营养等技术的进步，使危重症患者的支持手段有了更大的提高。

　　无论是综合重症医学，还是专科重症医学，都充分应用了这些先进的实时监测、支持手段，更早发现导致重症病人危险因素的萌芽，提前处理可能导致严重后果的病症，防患于未然，致使各项支持手段得以前移，使危重症患者的损失减到最小，救治率大大提高。

　　“传统意义上的重症医学，也就是我们今天称之的‘综合重症医学’，最早源于把一些危重病人集中看护的单元，病情减轻后再转回普通专科病房进一步治疗。”北京华信医院晁彦公教授认为，综合重症医学出现较早，经历了从艰难到成熟的过程。其核心理念是治疗“各种危重综合征为主的临床学科”，更多关注的是疾病导致的严重病理生理改变。

　　“随着现代医学进步，导致各单病种病情趋于更加复杂化，研究领域更加精深，当原发疾病加重到危及患者生命、或同时合并其他系统严重并发症时，就逐渐形成了各种专科重症医学。”哈尔滨医科大学附属第一医院杨树森教授指出，所有专科重症医学的发展都是一种历史的必然，也是学科发展的必然，不是综合重症医学的外延，是独立发展而来的，它们和综合重症有相似之处，更有独立的风格和特点。

　　尺有所长 寸有所短

　　在对综合重症与专科重症进行分析时，湖北省武汉亚洲心脏病医院心外科主任许卫江教授指出，综合重症的优势在于：以治疗各种“危重综合征”为主导，其对危重症的把握是横向的，可以很好地平衡各个功能不全的脏器的关系。但它也存在不足：对专科疾病的纵向的精细理解不够，无法完全掌握所有专科疾病的知识，尤其是合并较复杂的原发疾病时，往往处于力不从心的境况。

　　而专科重症发展是由原发病种应运而生，对疾病的理解深度更深，处理更加专业化，病理生理知识掌握牢固。虽然对专科疾病掌握深度好，但对病情复杂的疾病，对合并本专业以外的其他脏器功能不全时的监测支持、以及脏器的支持平衡能力需要向综合重症学习，“尽管根基牢固，但扩展延伸不足，各地发展参差不齐。”为此，山东大学齐鲁医院陈玉国教授呼吁，综合重症与专科重症应平行发展，长期共存。

　　横向发展的综合重症，在呼吸、循环、肾、感染、营养等方面有较深的造诣，但由于范围宽泛，对病人纷繁复杂的基础疾病了解深度不够；纵深发展的专科重症，对本专科疾病的研究更深入，对专科以外的脏器支持手段不如综合重症。但是，病人是立体的。医生无法只顾及他的纵向或横向的一面，无论是专科重症医生还是综合重症医生，都需要立体地面对处于危重状态下的复杂问题。

　　“综合重症需要向专科学习，不断加深自己在各专业知识领域的探索，以开拓思路，当面临合并专科的重症患者时，综合重症医生的处理就会更加得心应手。”张海涛教授表示，专科重症也需要向综合重症学习，学习综合重症的各种监测和支持手段，使更多专科重症病人得到救治。“彼此的借鉴与融合均需要结合自身的特点，而不是简单的借鉴、盲目融合。”他认为，任何一种的治疗方法对不同的疾病均有其固有的特点，只有充分的学为我所用，才能真正的把此项技术用好，以免出现“邯郸学步”的笑话。

　　你中有我 互为因果

　　张海涛教授指出，重症医学面临的最大挑战，就是各临床医生应避免惯性思维：如心脏重症时，绝大多数是心脏功能不全而其它脏器相对好，它的治疗理念是通过让外周脏器少用血，让心脏休息而康复；而综合重症是绝大多数心脏功能好，外周脏器不好，是通过让心脏多做功，外周多用血而促进其尽快恢复。

　　“重症医学的未来发展仍有很大的空间，但也存在不足，学科的发展要求专科的救治更多融合综合重症理念，综合重症患者更不能忽视原发病的救治。”张海涛教授再三重申，综合重症的横向发展、专科重症的纵向发展是他们的传家宝。他建议，综合重症和专科重症均需要向对方学习，“当然，个人的精力有限，各重症专业先去扩展研究一部分，与本专业结合、融合，再将整个专业的实力扩大、扩展，为重症医学添砖加瓦。”

　　张海涛教授表示，二者的融合是涉及多个学科、多个领域的跨学科综合体，在不久的将来，综合重症医学可能会与更多科室融合与共同提高，共同推动人类医学的进步，同时需要广大专科重症医生和综合重症的同仁长期不懈的努力去逐步解决学科面临的各种问题。