胆囊癌的辅助检查

       1.血液检查 多发现贫血和白细胞计数及中性粒细胞增高，少数病例可有类白血病反应。

　　2.血清生化检查 血清总胆红素增高，血清一分钟胆红素增高，碱性磷酸酶、胆固醇也可升高，α-谷氨酰转肽酶增高等阻塞性黄疸的表现。其升高与胆道梗阻的程度成正比。血沉加快。

　　3.血清放射免疫学检查 目前尚未发现胆囊癌特异的肿瘤标记物，较常用的有血清癌胚抗原(CEA) 、各种糖链抗原(CA19-9)的测定、唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于诊断。其中CA19-9的阳性率较高，有报道达 81.3%.且早期癌也可阳性，且随着癌浸润胆囊壁深度的增加而增高。因此对胆囊癌的早期诊断及治疗选择有一定参考价值。近来有人发现胆汁中CEA和 CA19-9的含量明显高于血清，推测胆汁中此标志物含量的测定将更有意义，但尚需深入探讨。对术前CEA增高的病例来说，它不失为术后监测的一项指标。

　　1.超声 超声检查是当前用于诊断胆囊疾病的第一线检查，由于其无创伤性、可重复性和经济性等优点，在临床上得到了广泛的应用。高灵敏度的超声诊断仪器可以判别胆囊壁上0.2cm大小的病变，故可以发现早期的胆囊癌，许多早期的胆囊癌超声检查只是作出“胆囊息肉样病变”或隆起病变的影像学描述，而真正作出胆囊癌的明确诊断是不容易的。超声检查有很大的仪器和操作者的依赖因素，如有经验的操作者采用高分辨力的仪器，正确诊断率可达到 80%或更高，而在一般门诊条件下，超声的正确诊断率就可能很低。B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75%～82.1%，应为首选检查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。

　　胆囊癌的声像图可分为5型。

　　(1)小结节型：病灶一般较小，约 1cm～2.5cm，呈乳头状中等回声，团块自囊壁突向腔内，其基底较宽，表面不平整。小结节型一般表现为隆起样病变，多属于早期的胆囊癌，在有胆囊内胆汁充盈的情况下，超声发现胆囊壁的隆起样病变较为敏感;但当胆囊萎缩，结石充满时，就不容易判断，同时，超声检查易受到胃肠胀气、腹壁脂肪的影响。

　　(2)蕈伞型：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱或中等回声，常多发。

　　(3)厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，局限型或弥漫型。

　　(4)实块型：呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块，或在胆囊腔内充满不均匀的斑点状回声。

　　(5)混合型：呈现为胆囊壁增厚，伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔。

　　这些声像图的特点为胆囊癌的检出提供了有力依据。胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不伴声影的回声团块为胆囊癌的基本特征。肝脏受累、周围转移性淋巴结肿大，以及并存结石等均为辅助诊断根据。在可疑情况下行B超引导下细针胆囊肿块穿刺细胞学检查对早期确诊胆囊癌有一定帮助。

　　随着超声诊断技术的迅速发展，高分辨力实时超声显像仪广泛应用于临床。采用5MHz高频率的扫描探头，可观察到胆囊壁的三层结构回声(即黏膜、肌层、浆膜层)及胆囊内微小隆起病变。彩色多普勒检查能判断肿块与肝门部主要血管的关系和肿块的血供情况，有利于手术前对切除可行性的评估和提高超声诊断的正确率，故一般亦作为手术前的常规检查,彩色多普勒超声检查胆囊癌块及胆囊壁可检测到动脉血流，而且速度较快，与良性肿瘤有明显区别，具有一定的鉴别诊断意义。

　　2.X线检查

　　(1) 腹部X线平片：部分病人可在右上腹见到钙化的胆囊影，或软组织肿块影，或肠梗阻像。

　　(2)口服胆囊造影：大多数胆囊癌病例的胆囊不显影，极少数病例因癌瘤较小而见到胆囊内的充盈缺损像。因此，此法对胆囊癌的诊断价值不大。

　　(3)静脉胆道造影：在双倍剂量的造影中，可有部分病人显出胆囊影，其中可见充盈缺损像。

　　(4)直接胆道造影(PTC、ERCP)：能显出完整的胆囊影像者并不多见，尤其在PTC时，但可见肝外胆道被挤压和狭窄、闭塞等表现，联合使用PTC和ERCP，可准确判断出肿瘤的位置。胆囊癌用内镜逆行性胆管胰管造影 (ERCP)检查，多见胆囊壁有阴影缺损，不整齐或乳头样隆起等。有报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%～90%，但约有半数以上不能显示胆囊。本法多用于胆胰管合流异常的诊断，也可用于诊断胆总管有无受累。有学者报告，根据直接胆道造影所见，79%的病人可在术前确诊。有学者发现，胆囊管闭塞型全部可以切除，而胆管闭塞型全部不能切除，肝门部胆管闭塞型连姑息性切除的可能性都没有。

　　(5)上消化道钡餐：晚期病例可以发现十二指肠、胃或结肠肝曲有外压性缺损，少数病例可发现胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。

　　(6)选择性血管造影：经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影术是胆囊癌诊断中非常有用的检查方法，其确诊率可达72%或100%。

　　胆囊癌在动脉造影时的特征性表现有：①胆囊动脉扩张;②胆囊动脉走行不光整;③胆囊动脉断裂;④胆囊区的“肿瘤染色”;⑤静脉相时的胆囊“不光滑厚壁”;⑥肝内动脉分支的受压征象;⑦胃十二指肠动脉和肝固有动脉的受压征象;⑧肝动脉右支的狭窄和闭塞;⑨胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动脉和胰头部动脉的狭窄;⑩胰头部的浓染像;攤自胃十二指肠动脉分支的异常血流;攤自结肠中动脉分支的异常血流。日本学者还将此表现以模式图来表示.

　　在血管造影中，胆囊癌与胆囊炎症性疾病的鉴别较难。一般来说，在胆囊癌时，上述特征大多数以3～4个共存，或有癌肿特有的浸润像和中断像。而胆囊炎时，上述特征大多数在2～3个以下。其组合，在胆囊脓肿以受压、延伸像和胆囊动脉支配范围扩大最为多见，而在慢性胆囊炎时，则以动脉迂曲或硬化像最为多见。

　　另外，血管造影不仅有助于胆囊癌的诊断，而且还可了解肿瘤的解剖学部位和其周围动脉的形态，为判断肿瘤能否切除提供了不可缺少的资料。有人提出了可以根治性切除的胆囊癌的血管影像特征是：①胆囊动脉扩张，胆囊动脉内径达肝右动脉内径的1/3～1/2;②胆囊动脉的一级分支管径不光整;③新生血管增生区内胆囊壁肥厚浓染，呈蛋壳状阴影，或有小于1.5cm的小范围斑状浓染像。

　　3.CT 超声在发现胆囊的小的结节和小的隆起性病变的灵敏度方面高于CT，但对胆囊癌的确诊率上，CT优于超声。CT不仅可无重叠地显示胆囊，胆道局部解剖关系，而且能清楚显示肝脏、肝门及肝门与邻近器官的关系。对判断胆囊大小、形状、位置，尤以对胆囊壁的显示准确率可达 90%。平扫胆囊与肝脏分界不清，增强扫描可展示胆囊壁真正厚度，可鉴别慢性胆囊炎和厚壁型胆囊癌。CT在显示结节性胆囊癌，局部转移淋巴结和邻近器官浸润方面均能提供重要线索。CT不仅用于诊断胆囊癌，对手术的选择亦有较大帮助。

　　最近有报告缓注动态CT(slow injection dynamic CT)的敏感性均高于普通CT检查，可明显提高胆囊癌的早期检出率。从CT图像上可以从胆囊壁增厚，胆囊内肿块，胆囊与肝脏的间隙消失，肝内占位性病变，肝内、外胆管扩张情况，肝门和肝十二指肠韧带淋巴结肿大，胰腺的改变等，全面地分析胆囊癌的情况和其扩展的范围;CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃肠充气的影响，且可以用造影剂增强对比及做胆囊区薄层扫描，故其诊断的正确率高于超声，亦是术前不可缺少的检查。

　　4.MRI 有报告MRI能很好地鉴别胆囊良恶性病变，能早期发现原发部位的胆囊癌。对肝脏、肝十二指肠韧带、主动脉旁肿瘤转移、浸润识别能力强。但其真正的推广尚有待进一步研究。 MRI除了具备CT的优点以外还可行MR胆道造影检查(MRCP)，可获得清晰的肝内、外胆道系统的图像，且可以通过三维重建立体的多切面的观察，从而判断胆管系统受到梗阻的部位和其与胆囊癌的关系，因其无直接胆道造影时可能发生的各种并发症，且组织分辨力高，故在有条件时是一种良好的手术前检查方法。

　　5.经皮经肝胆囊内镜(PTCCS) 可直接观察胆囊黏膜的病变，并可同时行活检，有助于胆囊癌的早期诊断，但为创伤性检查，不宜作为常规手段。

　　6.经皮经肝胆囊穿刺及细胞学检查 在B超引导下进行，可行胆囊壁及胆汁的细胞学检查及造影，对早期诊断有一定价值，反复多次的胆汁细胞学检查能提高诊断率。

　　7.核素扫描检查 在早期病例无异常发现。在进展期病例，由于肝脏的浸润，可见胆囊区核素的浓缩和邻近肝组织的缺损。

　　8.腹腔镜检查 确诊率为50%左右，对早期诊断意义不大，对晚期者可减少手术探查率。

　　9.超声波内镜检查(EUS) 与US相比，EUS具有不受肠管气体的影响，显影清楚的优点。能描出胆囊壁的三层结构，可诊断癌组织破坏基底部结构的深度。EUS能将高超声多粒子构造的胆固醇性息肉与低超声乳头状的胆囊癌区别开来，但与慢性胆囊炎的鉴别常有困难。

　　10.经皮经肝胆囊造影法(PTCC) 在超声影像下做PTCC是可行的。可从胆囊中吸取胆汁寻找癌细胞，但阳性率不高。此法不能从胆囊壁直接取组织进行细胞学检查。

　　11.细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多，如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。

　　12.肿瘤标记物：在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为 100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。