血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，是一种罕见的微血管血栓一出血综合征，临床上以30～40岁女性多见，主要表现为发热、出血、微血管性溶血性贫血、肾损害和神经精神症状，称为TTP五联征，有前三者称为三联征。因Moschcowrtz于1925年首先报道此病，因此该病又称为Moschcowrtz综合征。 本病起病急骤，进展迅速，未作治疗的患者病死率〉90%，少数可较慢而反复发作，病程可达数月至数年。

根据美国20世纪90年代报告的资料，其发病率为3.7/106，发现的病例数呈增多趋势。我国目前尚未见大系列的流行病学统计资料。 血栓性血小板减少性紫癜的病因和发病机制尚未阐明，可能与药物、中毒、妊娠、肿瘤化疗、感染、骨髓移植和自身免疫性疾病等有关。

血管性血友病因子切割蛋白酶(vWF-CP)缺乏vwF是正常止血过程中必须的成分，在高剪切力血流状态时，内皮细胞表面、血小板表面受体和vWF多聚体三者之间相互作用，介导血小板与内皮细胞粘附，vwF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，导致血栓性疾病。人们发现，慢性反复发作性TTP患者缓解期血浆中存在异常的vWF大分子多聚体(uL-vWF)，这些UL-vWF多聚体与内皮细胞及血小板表面的受体具有更高的亲和力，在剪切力作用下促进血小板粘附、聚集，在微血管内形成血小板血栓，引起本病。

正常人血浆中存在一种裂解vWF的蛋白酶，即vWF-CP，属于具有凝血酶敏感蛋白I基序的裂解素和金属蛋白酶(ADAMTS)亚家族中的一个新成员，又称为ADAMTSI3，基因定位于染色体9q34。vWF-CP可以作用于vWF，将其水解为小分子肽段，降低vWF与内皮下胶原和血小板等的粘附能力。遗传性TTP患者血浆中缺乏vWF-CP，不能正常降解大分子的vWF多聚体，聚集的UL-vWF和血小板结合，促进血小板的粘附和聚集，增加它们在血管内的滞留，导致血管内微血栓的形成，引起TTP发病。

在获得性TTP患者体内，vWF-CP含量可以正常，但血浆中存在抗vWF-cP的自身抗体，可中和或抑制vwf-CP的活性，诱发血小板血栓形成，导致TTP的发生。 微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且还会造成微血管的狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管性溶血性贫血。微血管内血栓形成还会引起微循环障碍，使受累器官出现功能障碍与损害。内皮损伤vWF由血管内皮细胞和巨核细胞合成，内皮细胞是合成和分泌vWF多聚体的主要场所。血管内皮损伤可在短期内释放大量的vWF大分子多聚体。如果vWF-CP活性降低或缺乏，可使这种超大分子量的vWF不被降解。而大量的UL-vWF可促进血小板的粘附和聚集，使损伤的微血管内血小板血栓的形成，从而导致TTP的发生。

许多因素如免疫复合物、抗体、细胞毒素、病毒以及一些化疗药物等可损伤血管内皮细胞。研究发现，在一些获得性TTP患者体内存在一种抗内皮细胞CD36自身抗体，可刺激内皮细胞释放过多的UL-vWF。 血浆中前列腺素(PGI2)浓度降低血管内皮细胞可合成PGI2)正常情况下PGI2可抑制细胞因子和切应力诱导的血小板粘附及聚集。而TTP患者PGI2水平明显下降，这可能与血小板聚集增加有关。

TTP患者血浆中存在某些物质，抑制血管内皮细胞产生PGI2，但具体原因未明。

病理变化

本病的主要病理变化为微循环中的小动脉及毛细血管中广泛存在透明血栓，致使小血管堵塞。在病变附近，内皮细胞增生，内皮下有玻璃样物质沉着，但血管周围无免疫性血管炎的单核细胞浸润。