过敏性哮喘

　　一、过敏性哮喘的概述

　　过敏性哮喘是一种比较顽固的疾病，多在婴幼儿期发病，如果忽视治疗，可以伴随终身。大部分哮喘患者都存在过敏现象或者有过敏性鼻炎，有过敏性鼻炎的哮喘患者发病前兆会有打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒、流泪等症状。 由于症状与呼吸道感染或炎症相似，大人缺乏相关知识，往往在早期忽视治疗，也极有可能被误诊。

　　二、过敏性哮喘的症状临床表现

　　过敏性哮喘发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现 　　哮喘，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态。 　　

　　在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘，患者在无明显诱因咳嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在有高反应性，抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

　　三、过敏性哮喘的病因

　　1、吸入物

　　吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等;非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性哮喘的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等，此外，非特异性的尚有甲醛、甲酸等。

　　2、感染

　　哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在哮喘患者中，可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE，如果吸入相应的抗原则可激发哮喘。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。在乳儿期，呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后，表现哮喘症状者也甚多。由于寄生虫如蛔虫、钩虫引起的哮喘，在农村仍可见到。

　　3、气候改变

　　当气温、温度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。

　　4、精神因素

　　病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使哮喘发作，一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。

　　5、运动

　　约有70%～80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘，或称运动性哮喘。典型的病例是在运动6～10分钟，停止运动后1～10分钟内支气管痉挛最明显，许多患者在30～60分钟内自行恢复。运动后约有1小时的不应期，在此期间40%～50%的患者再进行运动则不发生支气管痉挛。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现，但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。该病多见于青少年。如果预先给予色甘酸钠、酮替芬或氨茶碱等，则可减轻或防止发作。有关研究认为，剧烈运动后因过度通气，致使气道粘膜的水分和热量丢失，呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高，导致支气管平滑肌收缩。

　　6、哮喘与药物

　　有些药物可引起哮喘发作，如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起哮喘。约2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下，因而又将其称为阿司匹林三联症。其临床特点有：服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘，症状多在用药后2小时内出现，偶可晚至2～4小时。患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能有交叉反应;儿童哮喘患者发病多在2岁以前，但大多为中年患者，以30～40岁者居多;女性多于男性，男女之比约为2∶3;发作无明显季节性，病情较重又顽固，大多对激素有依赖性;半数以上有鼻息肉，常伴有常年性过敏性鼻炎和(或)鼻窦炎，鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发;常见吸入物变应原皮试多呈阴性反应;血清总IgE多正常;家族中较少有过敏性疾病的患者。关于其发病机制尚未完全阐明，有人认为患者的支气管环氧酶可能因一种传染性介质(可能是病毒)的影响，致使环氧酶易受阿司匹林类药物的抑制，即对阿司匹林不耐受。因此当患者应用阿司匹林类药物后，影响了花生四烯酸的代谢，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2α失调，使白细胞三烯生成量增多，导致支气管平滑肌强而持久的收缩。

　　7、月经、妊娠与哮喘

　　不少女性哮喘患者在月经期前3～4天有哮喘加重的现象，这可能与经前期黄体酮的突然下降有关。如果有的病人每月必发，而又经量不多者，则可适时地注射黄体酮，有时可阻止严重的经前期哮喘。妊娠对哮喘的影响并无规律性，有哮喘症状改善者，也有恶化者，但大多病情没有明显变化。妊娠对哮喘的作用主要表现在机械性的影响及与哮喘有关的激素的变化，在妊娠晚期随着子宫的增大，膈肌位置升高，使残气量、呼气贮备量和功能残气量有不同程度的下降，并有通气量和氧耗量的增加。如果对哮喘能恰当处理，则不会对妊娠和分娩产生不良后果。　　

　　世界卫生组织WHO在其关于免疫脱敏治疗的指导性文件中明确指出，“免疫脱敏治疗是唯一可以彻底治疗支气管哮喘的根本性治疗方法”。

　　四、过敏性哮喘的并发症

　　过敏性哮喘长期反复发作可并发慢性支气管炎，以及肺间质纤维化等，除此之外还有：

　　1、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病

　　在哮喘发作时，病人胸部隆起，双肩高耸，稍一活动就有明显气短，胸透时可见透光度增加，病人以为自己已经得了肺气肿，而实际上并非如此。这是因为哮喘发作时呼吸困难，以至肺内许多气呼不出来，形成了与肺气肿相似的临床表现，可是一旦发作缓解，这些表现都是可以消失的。一些学者认为，哮喘病如果没有慢性支气管炎并发，有的人得病数十年后，也仍然可以没有明显的肺气肿表现。有资料统计：大约8 0%的肺气肿病人都有慢性支气管炎，1/3的慢性支气管炎患者伴有肺气肿，可是只有1/10左右的哮喘病人并发肺气肿。

　　和肺气肿一样，是否继发心脏病也是患者关心的问题。实际上，即使哮喘晚期，继发肺源性心脏病者也并不多见，尤其儿科患者更是如此。

　　2、呼吸骤停和呼吸衰竭

　　呼吸骤停指的是病人突然发生的呼吸停止。大半发生在病人已连续发病几天后的用膳及咳嗽时，也可以在轻微活动后，发生这一严重并发症前，通常病情并不太重，也没有什么预兆。因而病人大半都在家中，家属的及时救治非常重要。如果呼吸停止后2～3 分钟后未恢复过来，也没有进行及时的人工呼吸等救治，则常会在送医院前继发心跳骤停而死亡。呼吸骤停的原因尚不清楚，可能与发病时的神经反射失常有关。这种并发症发生的机会虽然甚少，但发生过一次骤停的人常有第二次发生的可能，应当特别警惕。

　　呼吸衰竭的发生比呼吸骤停慢得多，多为哮喘持续状态发展到后期所并发，表现为神志的改变与明显的紫绀，应当送往医院救治。所以过敏性哮喘需要及时的治疗，及时的找到过敏源，并且配合中医诊疗，哮喘病根，以防止并发症的出现，建议采用中西结合的方式治疗，以中医为本，西医辅助治疗减轻痛苦，可以采用外埋内疏等先进中医疗法治疗。

　　3、气胸和纵隔气肿

　　呼吸时，由于胸壁的运动，好象风箱一样，使气体能够进出肺脏。在哮喘发作时，由于小气管的阻塞，咳嗽时肺泡内压力可以更高，此时某些较薄弱的肺泡就有破裂可能，破裂的肺泡可以连接在一起形成肺大泡，也可能气体顺着肺间质跑到纵隔形成纵隔气肿。较常见的情况是气体跑到肺外的胸膜腔，造成气胸。

　　五、过敏性哮喘的检查诊断

　　1>、临床诊断

　　过敏性哮喘发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现哮喘，称为"过敏性鼻炎哮喘综合症“。哮喘发作严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态。此外，在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘，患者在无明显诱因咳嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在有高反应性，抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

　　过敏性哮喘的诊断检查：症状不典型者(如无明显喘息和体征)，应按具体情况选择下列检查，至少应有下列三项中的一项阳性，结合平喘治疗能明显缓解症状和改善肺功能，可以确定诊断。

　　1、支气管激发试验或运动试验阳性：支气管激发试验常采用组织胺或乙酰甲胆碱吸入法。吸入组织胺累积剂量7.8?mol或乙酰甲胆碱浓度8mg/ml以内，肺通气功能(FEV1)下降?20%者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般适用于通气功能在正常预计值的70%或以上的患者。

　　2、支气管舒张试验阳性：吸入?2激动剂后15分钟，或强化平喘治疗(包括激素的使用，故亦称激素试验)1-2周后，EFV1增加15%以上，且绝对值增加>=200ml为阳性，适用于发作期，EFV1<60%的正常预计值者;

　　3、PEFR日内变异率或昼夜波动率≥20%。

　　2>过敏性哮喘的诊断标准

　　在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2008年制订的支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)中，哮喘病的诊断标准是：

　　1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

　　5.临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：

　　(1)支气管激发试验或运动试验阳性;

　　(2)支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上,且FEV1绝对值增加>200ml);

　　(3)PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%

　　符合以上1-4条或4、5条者，可确诊为支气管哮喘。

　　哮喘专题：http://nk.fh21.com.cn/xc/